別添 8
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
短期入所 生活介護
介護予防 短期入所生活介護 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項 証明書または条例等
３ 特別養護老人ホーム等の開設許可証等の写し ４ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ５ 管理者の経歴
６ 事業所の構造概要および平面図（本体施設を有 するときは，当該施設の平面図を含む） ７ 居室面積等のわかるもの
８ 設備の概要 ９ 運営規程
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置 の概要
11 当該施設に係る資産の状況
12 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当 該協力医療機関との契約の内容
13 居宅介護サービス費の請求に関する事項 14 誓約書
15 役員の氏名等 16 資格を証明する書類
17 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
